作者：刘坤杰 | 字数：10263 | 阅读：

［摘要］音乐治疗是一种被证实能在临床中对智障儿童注意力进行有效系统干预的手段。治疗师通过使用不同性质的音乐体验，尝试与受治者建立情感联系以达到帮助其在注意稳定性、注意转移、注意分配、注意广度方面获得进步，提高注意水平、缓和情绪冲突、促进自我意识发展、减少负性行为的训练目的。笔者以音乐治疗提高智障儿童注意力水平的康复训练策略研究为纲领，结合自身临床经验，总结和梳理十年以来的相关文献，以期为其他临床工作者提供思考和借鉴。

［关键词］音乐治疗；智障儿童；训练策略

一、引言

音乐治疗是一种被证实为有效系统干预的手段，在治疗过程中，治疗师使用不同性质（正性、负性、中性）的音乐体验，尝试与受治者建立情感联系以达到帮助其在注意稳定性、注意转移、注意分配、注意广度方面获得进步，提高注意水平、缓和情绪冲突、促进自我意识发展、减少负性行为的目的[1～2]。

音乐治疗是基于斯佩里左右脑分加工理论以及心理投射理论的一种被广泛使用的心理治疗干预方式[3]。该理论认为左右半脑负责的心理加工任务不一致：左脑负责时间、语言、分类、推理；右脑负责协调空间形象记忆、音乐节律。这为音乐治疗促进智障儿童个体发展提供了生理基础。现代神经生理学也证实音乐刺激听觉中枢能抑制疼痛[4]。心理投射则是个体无意识的、主动的自我意识表达，即个体意识的主动反映，当艺术体验作为情感表达的载体时，被压抑的情绪、冲突、意愿就被释放出来，但不能使用语言准确地表达出来。

智力障碍儿童在认知功能和行为适应方面存在显著限制，具有与人交流困难、情绪控制困难、行为异常等外在特征[5]。而音乐是一种有意义的非言语表达方式，在音乐治疗过程中可以越过病理学因素在原始符号水平表达自我，可以看作是前语言交流模式[6]。以往的研究表明，音乐治疗可以运用节奏律动、视听音乐、乐器使用等方式[7]帮助智力障碍儿童掌握如集中注意力、指令理解和遵从、保持与他人目光交流等基本社交技能，改善其情绪和行为问题[8～9]。

智力障碍儿童与同龄正常儿童相比，在同等环境下完成同等任务所需要分配的认知资源以及所处的心理水平是较低的[10]。认知是个体智力水平的重要组成部分，而注意则是认知中的重要一环。改善和提高智力障碍儿童的注意力稳定水平，是提高其能力水平的重要途径。

二、智障儿童及其注意力水平

智力障碍也称弱智、智力落后等，通常和注意力缺陷、过度活动以及自闭症谱系障碍同行并发[11]，在认知功能和行为适应等方面存在明显缺陷并受到显著限制。认知功能缺陷表现为短时记忆不良、推理能力不佳、无法有效解决问题等。行为适应不良体现在缺乏概念性、社会交往以及应用性行为技能[12]，具体表现为智力障碍儿童和同龄正常儿童相比存在显著的行为表现差异[13]，更容易出现情绪起伏大、人际沟通不恰当（例如识别他人情绪困难，开启和中断谈话困难）、攻击行为更频繁等一系列问题。

心理学研究认为注意力是所有智力活动的必要保障，是确保良好观察（细致性、条理性）、工作记忆的关键认知资源。依据注意品质可划分为注意稳定性、注意广度、注意转移以及注意分配。有超过一半的智力障碍儿童在这四方面存在明显问题[14]，具体表现为：注意广度窄，单位时间内注意容量有限，无法注意更多的有效刺激；注意稳定性弱，易被干扰从而偏离目标刺激；注意分配困难，难以持续关注目标刺激；注意转移速度慢[15]。因此他们难以有效分配认知资源以完成目标任务，进而在知识学习、技能习得方面表现弱势。

三、音乐治疗及其应用

现代音乐治疗在19世纪末20世纪初期逐渐建立，是以专业音乐治疗人士为施治对象为达到患者个性化的康复目标的临床和循证应用[16]。

20世纪90年代末，音乐治疗的分支之一的神经音乐治疗在音乐治疗、脑科学研究等领域的从事者的共同促动下逐步建立。它通过适应证和临床治疗目的将治疗技术具体划分为认知、言语、感觉运动三个方面，例如利用儿歌促进儿童注意集中，改善长时记忆；旋律音调疗法用来改善非流畅性失语（音乐和语言有相互重叠的认知资源）等[17～19]。

目前，音乐治疗在临床上的应用也集中于上述三个部分，帮助个体调节意识与情绪（抗抑郁、促醒等）、恢复和维持感觉运动（异常步态调整、姿势控制等）、促进高级脑功能发展（改善认知、言语功能等）[18]。

四、基于音乐治疗理论的智障儿童注意力训练策略

目前可被证实的实现音乐治疗的机制共有三种：在原始符号水平上表达自我，促进与补充言语的情绪表达；在无意识状态下感知音乐节律；同步效应，如感觉系统与运动系统的同步协调、音乐与言语之间分享认知神经资源。

当前教学环境下，《培智学校义务教育康复训练课程标准（2016年版）》要求通过康复训练，改善学生感知觉、沟通与交往、情绪与行为等方面的功能，提升注意、记忆、思维等发展水平，改善因学生适应行为不良、认知功能水平偏低导致的学业不良，促进学业技能水平发展[20]。因此，笔者结合相关文献以及临床经验提出基于音乐治疗理论的智障儿童注意力训练策略：

（一）基于音乐律动的多手段结合运用

儿童在学习的过程中最重要的并非结果而是内隐的学习过程。对正常儿童来讲，课堂学习过程是否具有可操作性，是关乎学习成果是否丰硕的重要因素。对智力障碍儿童来讲更是如此。笔者在临床实践中发现，将音乐节律同舞蹈动作、游戏任务相结合的课堂组织形式（具有相当程度的表现张力）相较于一般的单纯由游戏化教学（视觉、听觉刺激不充分）构建的课程更能够调动智力障碍儿童学习和训练的主动参与。笔者认为，多种形式的结合加强了感官刺激，弥补了由相关生理功能缺损而导致的学习兴趣缺失，使得儿童在过程中可以以多通道联合记忆或者相关生理功能代偿促进对音乐律动的感觉体验，深化音乐内容的记忆和理解。同时由于同步效应，儿童在完成游戏任务时不得不分出相当一部分的认知资源去注意音乐节奏的变化、感知整体音乐节奏并加以解构。因此，在这个过程中，智力障碍儿童可以帮助合理分配注意力资源，提高其注意广度、维持一定时间的注意稳定性、延缓注意力分散的间隔、延长注意维持时间。

（二）目的性聆听以及特定信息捕捉

注意力具有选择指向性，当大量信息涌来时，个体会根据实际需要来选择有关信息，过滤无关信息。在实际的训练过程中，教师可以选择歌词填空、感受音乐情绪等多种方法让智力障碍儿童可以通过视觉代偿回忆音乐内容（旋律、歌词等），提升对音乐的专注性。

但是，智力障碍儿童往往不能够长时间保持专注和情绪稳定，因此，有必要对歌曲的长度、节律、风格加以选择，例如根据儿童当时的情绪状态选择正性、负性、中性音乐；如果孩子注意时长过于短暂，应在其最近发展区内选择对应时长的歌曲；如果儿童精细动作较差，为避免因长时间填写歌词而导致情绪波动，则需要适当降低歌词难度和填写任务难度。

总之，笔者认为应当在儿童最近发展区之间进行目的性聆听训练以提高其注意时长、加快注意转移速度、促进注意资源合理分配。

（三）将儿歌分级并作为课堂引入内容

儿歌作为一种最早被儿童接触的文学形式，具有突出的节奏感和趣味性。《3-6岁儿童学习与发展指南》将运用儿歌的水平作为考察此阶段儿童语言发展的重要标准，充分显示了儿歌对于儿童能力发展的巨大促进作用。研究显示，视觉刺激与听觉刺激的连结能够帮助学习者记忆更多信息[21]，在课堂教学中体现为“多感官刺激相结合”。有鉴于儿歌同时具有文学性及音乐性，结合音乐治疗在认知干预方面的作用，笔者认为将儿歌引入智障儿童课堂教学中是一种有效的教学手段。但同时也应注意儿歌在词汇难度、句子结构及长度、音韵变化方面具有明显的难度变化。因此，在将儿歌引入课堂时应注意分级。一共五级，需要注意的是下文提到的新字需要去除儿歌中的重复字数，具体如下[22]：

1.五级儿歌，新字5个左右，两句话以内，对应极重度（一级）和重度智障（二级）儿童；

2.四级儿歌，新字10个左右，三句话以内，对应中度智障（三级）儿童，也可以根据二级智障儿童的具体情况适当选择；

3.三级儿歌，新字20个左右，四句话以内，对应中轻度智障儿童；

4.二级儿歌，新字30个左右，五句话以内，对应轻度智障儿童；

5.一级儿歌，新字45～60个，六至八句话以上。对应极轻度智障儿童。

这种划分方式对于智障儿童来讲是必要的，符合“因材施教，分级教学”的原则，也是实际教学的必然结果。儿歌是对生活内容的抽象和艺术表达，将儿歌引入课堂既符合当前社会生活迁移进课堂的特殊教育教学的主流认知，也符合“医教结合，综合康复”的康复理念。

对中度智障儿童来说，注意力集中困难，对外界声音敏感，将儿歌作为课堂引入内容，通过轻快的节奏变化、简单押韵的句式、简单易理解的内容表达，发挥儿歌富有感染力的特点，帮助智障儿童保持对目标刺激的注意力持续集中，促进学业技能发展。也应当注意根据不同智障儿童的认知特点和身心发展水平恰当选择或创编儿歌，但不能强制将儿歌作为课堂引入的内容，以免实际教学效果与理想级教育效果反差过大，不能达到康复训练或课堂教学的目标。

结  语

音乐治疗通过在原始符号水平上表达自我，促进与补充言语的情绪表达；在无意识状态下感知音乐节律；同步效应（感觉系统与运动系统的同步协调）；音乐与言语之间分享的认知神经资源这三种机制，可以作为智力障碍儿童听觉注意力训练的一种有效干预手段，并且在临床中已经获得良好的结果验证。

但是，就当前课堂教学和康复训练来讲，仍然有很多教师或相关从业者以课程为导向，以完成教学进度为目标。笔者认为，这种想法是极其错误的。我们需要关注智力障碍儿童个体需求，以其社会适应需要为纲来设计教学内容，选择干预手段，满足个别化康复需求。

音乐治疗在干预智力障碍儿童注意力方面有效但不能局限于此，应当综合施治，多种手段并用，如可视化音乐设备等康复辅具的运用、个别训练和小组训练结合、家庭康复及社区康复资源整合利用，在符合智障儿童认知功能等发展规律和过程的基础上最大限度满足智障儿童个体发展需要，既顺应“医教结合，综合康复”的康复理念，也贴合当下对治疗师（康复师、教师）服务者角色的定位。

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